Qué es el historial médico y qué tipo de información contiene

El historial médico tiene gran importancia de cara al tratamiento y a la valoración de los pacientes. Ya que este permite obtener la información necesaria para llevar a cabo cualquier proceso asistencial de la mejor forma posible. Dada su gran importancia, es fundamental conocer en qué consiste, para qué sirve y la información que contiene la historia clínica.

Qué es el historial médico

El historial médico o historia médica es el conjunto de documentos, que contienen información, datos y valoraciones de cualquier tipo acerca de la situación y evolución de un paciente mientras dura su proceso asistencial.

De acuerdo a lo establecido en la ley de Autonomía del Paciente y en la Ley Orgánica de Protección de Datos, los pacientes tienen derecho a acceder a la información que figura en su historia clínica informatizada (HCI) en cualquier momento. De esta forma, la clínica, el hospital o el facultativo no pueden limitar este derecho. Todos los profesionales médicos están obligados a facilitar a los pacientes el acceso a la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) de una manera sencilla y rápida.

El deber de custodia del historial médico corresponde a los centros sanitarios y/o facultativos. En caso de que estos centros no cumplan con su deber, ya sea porque se haya extraviado la historia clínica de una persona o porque no se facilite el acceso al HCI, se puede realizar una reclamación ante las autoridades correspondientes.

Para qué sirve el historial médico

El historial médico se compone de los documentos necesarios para que el profesional sanitario que atiende al paciente tenga a su disposición toda la información para tratarlo de la mejor manera posible. Esto se debe a que contiene todo tipo de datos que ayudan tanto a su diagnóstico como a su tratamiento.

Algunas de las funciones principales de los historiales médicos son las siguientes:

• La HCI cuenta con una función asistencial, ya que se trata de la información médica precisa, que sirve para que la relación entre el médico y el paciente sea eficaz. Gracias a esta información, el profesional puede realizar un repaso rápido del historial clínico de un paciente.
• Por otro lado, la historia médica es de gran ayuda para el análisis por parte del facultativo, ya que la información que contiene el historial también tiene un importante peso a nivel docente. Esto se debe a que a través del análisis de dicha información el médico puede ofrecer mejores diagnósticos y tratamientos.
• Parte de la investigación médica está basada en la información obtenida a través de los historiales médicos. La historia médica aporta datos que contribuyen al desarrollo general de la medicina.
• La HCI es un elemento clave para mejorar la calidad de la relación entre médico y paciente. Gracias a este registro, el paciente puede recibir una atención personalizada.
• El historial médico sirve para mejorar la calidad de la atención que se le brinda al paciente y también es un instrumento de control para los profesionales médicos. Ya que gracias a la información recopilada sobre un paciente, los profesionales pueden analizar las decisiones que han sido tomadas por los equipos médicos.
• La HCI se considera que es un documento legal y gracias a esto puede ser presentado como evidencia en cualquier proceso legal.

Tipos de historia clínica

La asistencia a los pacientes, tanto si es en un hospital como si es en un ambulatorio o cualquier otro tipo de centro médico, genera mucha información que queda registrada en diferentes documentos. Este conjunto de documentos es el que conforma la HCI.

Actualmente, existen diferentes tipos de historia clínica que se agrupan de acuerdo a diferentes criterios. Según la situación en la que es recogida la información se pueden distinguir los siguientes tipos de historiales médicos:

• De consulta: es el modelo más frecuente, que se realiza en las consultas médicas.
• De emergencia: este historial se genera cuando ha tenido lugar una emergencia médica. Este tipo de historia clínica tiene algunas singularidades, como el hecho de que se obvien algunos datos que no sean necesarios en ese momento. Además, en ocasiones es imposible extraer algún tipo de información por la situación del paciente.
• De hospitalización: este historial se realiza mientras dura la estancia del paciente en el hospital.
• Otros: se considera que existen otros tipos de historia clínica, que corresponden a la asistencia médica que se brinda en ambulancias o domicilios.

Asimismo, también es posible hablar del historial médico según la especialidad médica: de pediatría, de medicina, de cirugía, de ginecología y de traumatología. Además, también es importante destacar las clasificación de historiales médicos según el formato. Ya que, actualmente se pueden realizar historias clínicas tradicionales en papel e historias clínicas electrónicas en soporte informático.

¿Dónde se almacena el historial médico?

Por su naturaleza y definición, la historia médica debe ser integrada, única y acumulativa para cada paciente. Del mismo modo debe haber un sistema que permita recuperar la información médica con una gran rapidez y eficacia.

La historia clínica de un paciente se nutre de diferentes fuentes de información, como son la entrevista del paciente, que es una de las formas más eficaces, y la revisión de los sistemas orgánicos del cuerpo del paciente. Debido a la gran cantidad de información que se recopila, los centros sanitarios deben contar con sistemas de almacenamiento que permitan resguardar la información médica de cada paciente de una forma segura.

Importancia de conocer tu historia médica

Conocer todos los aspectos relacionados con la historia médica es de vital importancia para las personas. Ya que de esta forma los pacientes pueden saber de qué manera se gestiona su información médica y cómo pueden acceder a ella.

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